Pedoman Investigasi Insiden Kerja: Analisis Akar Masalah Metode 5-Why dan Fishbone

Prinsip Investigasi Insiden: 'No Blame Culture'

Investigasi kecelakaan kerja tidak bertujuan mencari pihak yang bersalah untuk dihukum, melainkan membongkar kegagalan sistemik agar insiden serupa tidak pernah terulang. Petugas yang terlatih dalam skema Investigasi Insiden RCA BNSP bertanggung jawab mengumpulkan fakta objektif di tempat kejadian perkara.

4 Tahapan Standar Investigasi Lapangan

1. 1Pengamanan TKP dan Bukti Fisik: Memasang safety barrier, memfoto posisi pecahan alat, dan isolasi energi LOTO Listrik.
2. 2Wawancara Saksi: Mewawancarai korban, saksi mata langsung, dan operator shift sebelumnya secara terpisah.
3. 3Analisis Kronologi: Menyusun bagan alur waktu (Time-Event Sequence) sejak 24 jam sebelum kecelakaan terjadi.
4. 4Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis): Menggunakan diagram Fishbone dan metode 5-Why.

Diagram Ishikawa (Fishbone 6M)

Faktor penyebab dikelompokkan ke dalam 6 dimensi: Man (Manusia): Kelelahan (fatigue), kurang pelatihan sertifikasi, jalan pintas (unsafe behavior*). * Machine (Mesin): Kegagalan rem Operator Forklift, ketiadaan guardrail, kerusakan hidrolik Operator Crane. * Method (Metode): SOP tidak memadai, tidak ada JSA, izin kerja panas tidak diverifikasi. * Material (Bahan): Material korosif, baut pengikat retak, cacat fabrikasi. * Measurement (Pengukuran): Kalibrasi Authorised Gas Tester kadaluwarsa. * Milieu (Lingkungan): Hujan lebat, penerangan minim di bawah 100 Lux, ruang sempit.